人民網(wǎng)北京9月29日電 （記者喬業(yè)瓊）據國家醫保局官網(wǎng)消息，大數據時(shí)代，任何違法違規行為都難逃“數據慧眼”。依托全國統一的醫保信息平臺，國家醫保局精準查處多起異常數據典型案例，做到發(fā)現一起、查處一起、整改一起，醫保數據對監管的賦能作用持續凸顯。

神秘未知醫生大量開(kāi)藥

常規藥品數據監測發(fā)現，某名醫生開(kāi)具煙酰胺總金額高于全國平均水平200余倍。異常數據引起醫保部門(mén)關(guān)注，迅速組織監管力量對相應醫院醫保結算數據作重點(diǎn)篩查，發(fā)現較多疑點(diǎn)數據，醫?；痫w檢組隨即入駐。

檢查發(fā)現，煙酰胺開(kāi)方量異常由“數據質(zhì)量塌方”造成。該院上傳的部分住院費用數據，開(kāi)單醫生處未填寫(xiě)真實(shí)醫生姓名，而是在數據處理中被填充為“未知”。數據上傳國家醫保信息平臺后，該院多位“未知”醫生匯總的煙酰胺開(kāi)方量觸發(fā)異常報警，暴露定點(diǎn)醫療機構數據填報不規范和數據校驗機制缺失的疊加問(wèn)題。

飛檢組堅持實(shí)事求是，向被檢醫院及當地醫保部門(mén)反饋數據問(wèn)題并要求整改，未作處罰。對檢查發(fā)現的其他違法違規使用醫?；饐?wèn)題，依法依規作出處理。

高齡老人開(kāi)展輔助生殖

日常數據監測發(fā)現，某醫院為73歲老人開(kāi)展“無(wú)痛取卵”，另一醫院則為86歲老人開(kāi)展“試管內受精”。發(fā)現問(wèn)題后，醫保部門(mén)當天派出人員現場(chǎng)核實(shí)。

核實(shí)發(fā)現，73歲老人本為開(kāi)展“無(wú)痛胃腸鏡”，但醫生在填寫(xiě)診斷時(shí)僅輸入“無(wú)痛”二字，在下拉選項中誤選“無(wú)痛取卵”。86歲老人所患疾病本為“腎功能衰竭”，由于首字母“SGNSJ”與“試管內受精”相同，醫生在填寫(xiě)診斷時(shí)僅輸入首字母，又未仔細查看下拉選項，導致錯誤發(fā)生。

檢查人員現場(chǎng)指出問(wèn)題，要求定點(diǎn)醫療機構完善數據校驗機制，助力醫務(wù)人員準確填寫(xiě)診療信息，向醫保部門(mén)上傳準確數據，避免浪費監管資源。

批量開(kāi)方暴露問(wèn)題線(xiàn)索

醫?；鸨O管數據分析發(fā)現，某醫生存在一分鐘內為不同病人開(kāi)具多份司美格魯肽處方情況。醫?；痫w檢組按線(xiàn)索進(jìn)駐檢查，精準查處涉嫌偽造病歷等違法違規行為。

檢查發(fā)現，某醫藥代表收斂數十人社?？?，使用這些參保人身份到醫院就診，該醫生明知其冒名就醫，仍長(cháng)期配合為其開(kāi)具診斷為糖尿病、二甲雙胍用藥療效不佳、建議使用司美格魯肽的門(mén)診復診處方。醫藥代表隨后前往某定點(diǎn)零售藥店集中刷卡，使用門(mén)診統籌基金購買(mǎi)大量司美格魯肽注射液。飛檢組進(jìn)一步調取部分參保人歷史就診記錄，發(fā)現部分參保人從未有糖尿病史或糖尿病用藥記錄。

醫院對照檢查發(fā)現問(wèn)題開(kāi)展全面自查，對該醫生作出暫停延聘程序、待崗培訓和扣罰個(gè)人績(jì)效等措施。涉嫌違法問(wèn)題已移交相關(guān)部門(mén)進(jìn)一步查處。

男病女治觸發(fā)邏輯矛盾

醫?；鸨O管數據分析發(fā)現，某醫院百余名男性患者出現宮腔鏡使用費項目結算記錄，觸發(fā)性別與診療項目邏輯矛盾預警。醫?；痫w檢組按線(xiàn)索進(jìn)駐檢查。

經(jīng)現場(chǎng)核驗醫院信息系統和費用清單，問(wèn)題出在編碼對應錯誤上：醫院在錄入“輸尿管鏡”服務(wù)項目時(shí)，本應正確匹配國家與本地項目代碼，生成地方醫療服務(wù)項目代碼，并上傳醫保中心用于結算。但實(shí)際操作中，卻誤將“輸尿管鏡”的本地編碼與“宮腔鏡”本地編碼混淆，導致地方代碼關(guān)聯(lián)錯誤，在醫保系統中錯誤生成了“男性患者接受宮腔鏡檢查”的異常記錄。需要說(shuō)明的是，患者實(shí)際接受的是輸尿管鏡治療，相關(guān)收費也符合標準，但由于代碼對應錯誤，在數據層面出現了明顯矛盾。

醫?；痫w檢組核查確認醫?；鹞词軗p失，要求醫院立即整改技術(shù)問(wèn)題。當地醫保部門(mén)針對定點(diǎn)醫療機構信息化建設組織相關(guān)培訓，在全市范圍內開(kāi)展自查自糾，進(jìn)一步推動(dòng)精準貫標。

筑牢數據質(zhì)量防線(xiàn)

上述案例揭示出，部分定點(diǎn)醫藥機構在日常管理最基礎也最關(guān)鍵的環(huán)節——數據質(zhì)量管理上仍存在短板。數據質(zhì)量稍有偏差，就會(huì )自動(dòng)觸發(fā)醫保警訊，引發(fā)醫?，F場(chǎng)飛檢，最終導致醫保監管和醫藥機構管理成本的雙重浪費。

定點(diǎn)醫藥機構作為數據質(zhì)量的第一責任人，要強化數據上傳前的嚴格審核、日常動(dòng)態(tài)校核，發(fā)現問(wèn)題要及時(shí)處理，將風(fēng)險消除在源頭。各級醫保部門(mén)需發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢，完善智能監控與交叉校驗機制，構建問(wèn)題發(fā)現、提醒、處理的閉環(huán)管理體系。定點(diǎn)醫藥機構、醫保部門(mén)應緊密協(xié)作，分別把好“入口關(guān)”“監測關(guān)”，共同守護群眾“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。